Avoice研究｜美国医疗保健行业亚裔女性护工现状调查报告
研究背景与对象
美国的健康护理行业，作为医疗保健服务行业的重要组成部分，目前市场规模庞大且持续增长。特别是家庭医疗保健服务市场，从2022年的904.7亿美元预计增长到2030年的1562.8亿美元。这个增长主要由护工护理、医生护理、语言治疗等服务驱动，其中护工护理占据最大市场份额(Fortune Business Insights, 2020)。美国老年人口的增长，尤其是65岁以上人群的显著增加，加剧了对护理服务的需求。这个人口群体面临着如骨关节炎、糖尿病、老年痴呆等慢性疾病的挑战，从而推动了对长期护理服务的需求(Samuels, 2023)。在这一背景下，少数族裔护工，特别是亚裔、非裔和西班牙裔护工，在提供长期护理服务中发挥着重要作用，占美国护工的37.3%(Zippia, n.d.)。
尽管少数族裔护工在美国护理行业中占有重要地位，其面临的特殊挑战和需求没有得到充分的关注和支持，目前国内非营利组织对这一群体的关注相对较少。 护工主要负责协助患者进行日常生活活动，如清洁、卫生、进食、穿衣等，并在护理和住宅护理设施中担任主要护理人员(Nurse.org Staff, 2023)。而在美国的护工群体中，少数族裔护工常常面临诸如薪酬低、工作环境差和职业发展受限等挑战。COVID-19期间在美亚裔护工遭受了包括威胁与微暴力在内的种族歧视，这呼吁对该群体的重视与保护(Shang et al.，2021)。我们的研究目的是希望普通公众关注这一群体的存在，了解其遭遇的困境，以及针对这些困境，作为个人、企业、社会机构、政府等行为体可能采取的行动。此外，本研究旨在丰富国内非盈利组织对这一群体的研究，特别是针对少数族裔护工的特殊需求和挑战(Nurse.org Staff, 2023; Tyler et al., 2021; Zippia, n.d.)。
美国的健康护理行业属于美国医疗保健服务行业，在该行业内占据了最主要的市场份额。目前，美国医疗保健服务行业的市场规模较大，而且还在稳步上升 。根据美国家庭医疗保健服务市场规模报告显示，2022年美国家庭医疗保健服务市场规模为USD904.7亿美元(Fortune Business Insights, 2020)，预计该市场将从2023年的960.8亿美元增长到2030年的1562.8亿美元(Fortune Business Insights, 2020)。该市场包括医生护理(Physician Care)、护工护理(Nursing Care)、身体、职业与语言治疗(Physical, Occupational, and Speech Therapy)、医疗社会服务(Medical Social Services)，其中护工护理(Nursing Care)占据了最大的市场份额 (Fortune Business Insights, 2020)。
美国的护工护理的服务对象主要是65岁以上的老年人，美国的老年人口数量庞大而且还在显著增长，这极大地刺激了对家庭护工的需求。 根据世界银行集团2022年的数据，美国65岁及以上的人口约占美国总人口的17%(Fortune Business Insights, 2020)。这个比例随着老年人口增加也会增加。随着老年人口的增加，骨关节炎、糖尿病、和老年痴呆症等老年病的患病率也在上升。而在此之前，老年病是老年人死亡的重要原因。根据美国心理协会(APA)的数据，在美国65岁及以上的人群中，心脏病、癌症、中风和糖尿病等慢性疾病每年导致的死亡人数几乎占所有死亡人数的三分之二(Fortune Business Insights, 2020)。除了老年人口总量上升以及对慢性病的护理需求以外,患者偏好变化和美国远程医疗技术的整合都进一步促进了整个市场的增长。
该行业对长期护工的需求量较大 ，在65岁及以上的成年人中，有70%的人有长期护理的需求，长期护理的平均住院时间为3.2年，超过20%的老年人所需的护理时间为5年及5年以上(Samuels, 2023)。在性别分类上，长期护理的对象大多是女性。这首先因为美国女性的预期寿命比男性更长，分别为79.1岁和73.2岁(Samuels, 2023)。根据美国老龄化管理局的数据，截至2020年，在85岁以上的人口中，女性和男性的数量比为178:100(Samuels, 2023)。其次，由于老年男性在家能得到配偶的照护，女性更有可能进入长期护理机构接受护理。女性在长期护理机构的平均居住时间为3.7年，而男性在长期护理机构的平均居住时间为2.2年(Samuels, 2023)。
护工护理的主要从业者为护工 (Nursing Assistants)，护工与护士(Nurses)的工作有本质区别。 护工的主要职责为帮助患者进行日常生活活动，如清洁、卫生、进食、穿衣等；还参与患者转移和监测患者的生命体征。护工通常是护理和住宅护理设施中的主要护理人员，并且会与某个患者建立长期关系。护士则负责协调医生对患者进行护理和治疗，其具体工作包括评估患者状况、记录医疗历史和症状、管理药物和治疗、制定护理计划等。在学历上，护工通常需要完成经州政府认可的教育课程并通过能力考试获得认证或许可，教育课程包括护理原则的教学和临床工作，从业前需要通过考试获得州级注册并定期更新许可(Nurse.org Staff, 2023)。护工主要在养老和住宅护理设施以及医院工作，他们需要与患者深入接触。在薪酬上，2022年护工的中位年薪为$35,760(U.S. Bureau of Labor Statistics, 2023)。预计从2022年到2032年，护工就业率将增长4%，与所有职业的平均增长率相当(U.S. Bureau of Labor Statistics, 2023)。
在这些从业者之间，性别与种族比例明显不平衡。 在性别比例上，Zippia的数据科学团队经过广泛的研究和分析显示，目前美国有超过35,695 名家庭护理人员。其中，有70.7%的家庭护理人员是女性，29.3%是男性，同时美国护工的平均年龄为47岁，有7%的家庭护理人员是LGBT人群。截止2022年，女性护工的收入占男性护工收入的98%。与政府公司相比，护工在私营公司工作的可能性高出 75%(Zippia., n.d.)。在护工的种族占比里，最常见的种族是白人（56.9%），其次是西班牙裔或拉丁裔（18.6%）、黑人或非裔美国人（10.1%）和亚洲人（8.6%）。而目前NGO对少数族裔护工的关注比较少，所以本文主要探讨少数族裔护工(Zippia., n.d.)。
新冠对护工本身和整个护工行业产生了明显的影响。对护工的影响主要包括心理健康、工作和生活平衡的挑战。 一项关于美国COVID-19症状和死亡情况的研究发现，在美国的医疗工作者当中，50岁以上、男性、黑人或亚裔的医疗工作者死亡率较高，且临床症状较严重——包括呼吸急促、发热、咳嗽和胃肠道问题等(Lin et al., 2022)。一定程度上，这意味着少数族裔医疗工作者在日常工作中受到的保护更少、所承担的工作更多、其自身的需求更难以被满足。而新冠疫情也对美国护工行业本身产生了一系列影响，主要包括以下方面(Tyler et al., 2021)。其一是人员短缺和服务需求增加：疫情期间，对护工人员的服务需求增加，因此家庭护理和家庭健康机构面临人手短缺的问题。这一挑战可能促使行业内的政策和服务提供方式发生变化。其二是护理服务的重塑：新冠疫情可能正在重塑美国的健康服务提供方式和健康政策。这可能包括对远程护理、患者隔离措施、个人防护设备使用等方面的新规定和实践。以上是美国少数族裔护工行业的总体情况，下文将聚焦美国亚裔女性护工，具体介绍这个群体的生存现状。
美国亚裔女性护工的从业动机可以分为三类：一是生存必须类。主要为了赚取收入，为家庭提供经济支持。在美国，护工职业的从业门槛相对来说较低，尤其是在关系网络构成的工作场所中。这一类型工作不需要相应的职业资格证，往往都是靠熟人担保、个人履历中所展现的工作胜任力以找到工作；二是家庭环境影响类。受家庭成员职业影响较大，从小对该行业耳濡目染也造就怀有这一类动机的人群异于常人的职业熟练度。“护理是在我的血液里的，我的母亲是一名护工，我（其他）家庭成员都是从事医疗相关生意的。”（Respondent 1）三是自我实现类。希望从事社会服务、医疗等领域的职业，尽自己所能，帮助有需要的人，回馈社会。 而怀有这一类动机的女性画像主要为移民时间较长、子女已成年并已取得美国公民身份或是永居资格的45岁以上中年女性。“因为儿子现在也上大学了，我时间比较自由，我也愿把我对母亲所要补偿的爱回馈到需要帮助的老年人当中去，能够尽我所有的爱和力量去帮助到他们。”（Respondent 2）我们从4位来自不同亚洲国家女性的深度访谈中得知，获得收入以承担自己生活开销是主要就业动机。
在美国，护工主要有以下三种就业渠道：一是通过求职中介介绍；二是通过医疗机构、居家护理服务机构和长期照顾机构等雇佣方式就业。在这种类型的雇佣方式中，女性护工的要求是具备相关资格（如证书、认证）并能通过相关考试、面试和体检；三是熟人介绍，即接受熟人的亲戚、朋友的委托，进行照管工作。 例如，华裔女性护工主要负责照顾年事已高的华裔老人。
就业途径的不同使得护工的工作内容差异较大。 在具有合法合规雇佣关系的工作场所中，护工主要从事辅助护士的工作，整体的工作内容偏枯燥与劳累，他们主要负责一些照顾患者饮食起居、提供医疗协助、家务事料理等服务。在以关系网络构建而成的工作场所中，护工的工作更为繁琐复杂，其角色也被传统观念看作“住家保姆”，需要负责服务对象的一日三餐、起居、家务打扫甚至庭院修剪、电器维修等家务活。
由于护工多数从事辅助类、繁琐的工作，因此，即便是持有相关证书的护工（Certified nursing assistants），他们的工作也时常被忽略，并且绝大多数护工受制于较为恶劣的工作环境。在此背景下，护工受到的歧视是社会性的(Travers et al., 2020)。其中，种族歧视是一个主要因素。 当被问及在养老院的种族歧视经历时，56% 的 CNA 受访者经历过养老院居民的种族歧视，23% 的受访者经历过居民家庭成员的种族歧视，40% 的受访者经历过同事的种族歧视（Berdes & Eckert，2001）。作为外来移民，这些来自非英语为母语国家的亚裔女性护工会在工作场所中感受到语言方面的不公正待遇。 这些待遇具体表现为：一是偏见、不尊重，即在工作场所中，雇主或是被护理对象仅仅根据外表相貌等生理特征先入为主地判断护工的能力或是对其种族身份进行嘲讽，认为护工们不会讲英文、来自于贫穷的国度。一位来自菲律宾的女性护工在采访中说道：“看着我们的脸，患者会对我们开玩笑，或者问我们能不能听懂英文。但是我的同事们是不会的，主要是这些患者，但也没有办法，因为他们生了病。”（Respondent 3）二是在职业发展机会上的受限。非英语母语者的语言水平与母语者语言水平客观上存在差异，这样的差异使得雇主尤其是一些非机构类的个人雇主更偏好母语者。一位来自中国的女性护工在采访中谈及自己的经历：“因为一些语言障碍，我觉得我们的发展是受限的。主要还是因为语言，我讲中文就只能找中国雇主，（有时）想要去找其他国家的雇主时，人家也不要我们，说我们不会讲英文。”（Respondent 2） 除了语言沟通障碍外，适应新文化的困难以及工作不稳定（Novek，2013；Ryosho，2011）也是亚裔女性护工所面临的挑战。新文化环境适应能力主要体现在两方面：一是亚裔女性护工的文化胜任力，即在一个系统、机构或专业人员之间形成的一整套和大环境一致的行为、态度和政策，从而能够在跨文化环境中有效开展工作的能力(Cross, 1989)；二是雇主的企业文化。Parker 和 Geron 的一项定性研究描述了一个旨在提高养老院员工文化胜任能力的研究和干预项目，揭示了少数族裔护工在文化胜任能力方面的五个问题：1.员工对居民文化差异的认识不均衡；2.语言和非语言沟通方面的挑战；3.对公认差异的最小化/泛化；4.遭遇明显的歧视行为/言论；5.组织对歧视行为/言论的反应不足。(Parker & Geron，2007) 即使在十六年后的当下，这些问题虽然有所改善，但均未得到根治。
虽然女性护工受到很多权益保护法律的保护，但是在具体实践中，权益保护存在漏洞，尤其存在于上文第二种游离于机构监管以外的工作场所中。护工工时长、工资水平、职业安全、养老金、伤害赔偿、医疗保障等方面 都与护士、医生有显著差异，仍需要进一步提升与改进。在21世纪初时，护工面临的主要职场困难有：工作负荷大，薪酬低，福利有限，保险费用高昂，他人对待的尊重也很少（Iowa Better Jobs Better Care Coalition, 2004；Probst et al., 2009）。美国国家卫生统计中心报告的最常见的护理助理离职原因是薪酬低（37.2%）；第三常见原因是机构问题或工作条件差（15.6%）（美国疾病控制与预防中心，2008）。这些直接护理工作人员的高员工流动率据报道达到了400%；导致持续出现人手短缺问题，并无法提供几个国家机构所优先考虑的以人为本的护理（Dodson & Zincavage, 2007；Rakovski & Price-Glynn, 2010）。同时，亚裔女性护工往往在薪资方面受到不公平对待，尤其是非医疗机构正式雇佣的护工往往面临低工资、长时间工作和缺乏福利的情况。其中一位受访者就护工与护士的薪资差异做了如下陈述：“（在我就职的医院里）遇到加班的情况时，我的加班补贴会翻倍，但是与护士医生相比较低。护士们一小时可以拿到70-80（美金），而我（作为护工）只有30（美金）左右。”并且，这种超额工作量、低薪资的情况在通过熟人关系网络途径就业的护工中更为明显。本研究中一位受访者提到：“我一天工作肯定不止8个小时，但是也是没有加班工资的。因为对象是孤寡老人嘛，也比较不容易，我也没有多计较。”
亚裔女性护工群体在提供长期护理服务中发挥着重要作用（Zippia，n.d.），但其自身也常常在工作中面临风险与挑战（Abrahim & Holman，2022），本研究中也通过文献与访谈数据体现了亚裔女性护工行业从业者面对的文化融入与不同形式的不公正待遇。为了改善美国亚裔女性护工群体的工作环境，需要综合考虑法律政策、政府机构、社会组织与护工群体自身为保障该群体权益所能作出的努力。尤其是在性别与种族歧视方面，制定更为明确和具体的法规，以确保她们在工作中不会承受针对其性别或种族的歧视与威胁。
美国现存的法案条例中已经存在一些可能支持少数族裔女性医疗服务工作者的法案。 比如在性别与种族方向，《1964年民权法案》（Civil Rights Act of 1964）的第七条禁止雇佣、升迁、薪酬等方面的种族、颜色、宗教、性别或国籍歧视；《1978年禁止怀孕歧视法》（Pregnancy Discrimination Act of 1978）对前者进行补充，提出禁止因怀孕、分娩或相关医疗状况而在雇佣、升迁等方面歧视女性；《平等薪酬法案》（Equal Pay Act of 1963）也要求雇主在相同工作岗位上支付男女员工相同的薪酬，禁止基于性别进行薪酬歧视。此外，美国的《职业安全与健康法案》（Occupational Safety and Health Act）与《医院及其他医疗服务机构的劳动力法案》（Hospital and Healthcare Facilities Act）也强调了法律对于医疗服务工作者的保护，比如对于工作时间、休息和值班要求，以确保医务人员的身体和心理健康；关注医疗服务工作者的就业权利，防范歧视和不公正的雇佣行为；确保雇员在工作中的安全与健康，并规定雇主必须提供符合特定标准的工作环境。这些法律条文旨在保障护工群体作为工作者的基本权利与安全的法案，也为亚裔女性护工的基本权益保障提供了基础。我们的报告显示，亚裔女性护工在工作中面对着更加具体的现实问题，比如来自服务对象的歧视性言语与雇主雇佣时的隐性歧视，未来的法案与政策可以以此为参考更好地帮助亚裔女性护工并保障她们的工作环境与相关福利。
美国也有一些社会组织对保护与帮助亚裔女性护工群体起到帮助。 亚洲女性健康组织（Asian Women for Health，AWFH）是一个以保护女性健康为目标的在美非盈利组织，她们为在美亚裔女性群体提供免费的社区卫生工作者培训课程（Community Health Worker Training），其中涵盖关于健康工作相关专业名词的辅助教学，以帮助在美亚裔女性群体成为一名社区卫生工作者，进入健康护理行业并获得工作机会。与此同时，一些劳工组织也可以为亚裔女性护工提供一定的保障，比如美国健康从业者之家（The Home Healthcare Workers of America）与食物与商业工作者联合会 （The United Food and Commercial Workers）下设立的护工工会（Health Care Union），以及美国地区性的护工行业工作者联合工会，比如1999SEIU。这些组织以帮助工作者在美国各个地区获得更好的薪酬福利为目标，强调护工群体应当获得更公平的工作时间安排和休息时间（学校，家庭，社区）。据美国健康从业者之家与食物与商业工作者联合会官方网站上的数据统计，工会成员平均薪酬比非工会成员多出13%与22%。这样的组织可以更好地帮助亚裔女性护工实现基本生存和自我实现的需求，也提供了分享与交流个人经历，与本地群体产生联结的平台（The Home Healthcare Workers of America 2014；The United Food and Commercial Workers，n.d.） 。
相关文献与我们的访谈内容发现，在美护工有着工作时间较长且不稳定，付出较多情绪劳动与工作接触人群复杂等特点（Shang et al. 2021；Travers et al.，2020）。我们也应当考虑在美亚裔女性护工作为少数族裔群体与其性别，工作所产生的交叉性（Collins，2020；Oishi，2022），尽量减少她们在工作场所面对性别歧视与种族歧视的可能性。 政府部门与社会组织可以为亚裔女性护工群体为提供针对性职业培训，尤其是面向新移民华裔女性护工，提供可以帮助其融入当地社会的文化培训，比如一些借助虚拟现实（Virtual Reality, VR）模拟真实场景对话的体验项目（参考：Cultural workshops strengthen social inclusion through VR），这些可能对于她们更好地适应工作环境有所帮助，也可以提高职业竞争力。此外，各地部门可以创造更多机会，避免出现人手短缺，护工超时超量工作的情况，并致力于提供灵活的工作安排、职业晋升机会、家庭照护支持等等。通过这些机会，亚裔女性护工能够更好地平衡她们的工作和家庭责任，并拥有足够的和朋友家人相处与休息的时间。相关政策方也应尽可能建立更为完善的制度保障体系，确保性别平等和文化多样性得到充分考虑以保证亚裔女性护工能够在公平的环境中工作。各地有能力的社会组织可以为新移民亚裔女性护工提供语言文化课程，帮助其融入工作环境。与此同时，亚裔女性护工也可以通过互联网等可利用资源来组织和联合来增强自身的权益，建立群体内可以相互提供支持与帮助，共享信息的组织平台。
参考文献
作者｜黎璇 钱思宇 张丁予Ada
学术指导｜吴海燕
排版、封面制作｜圆圆 游舸
图片来源｜Pixabay、Freepik
